Pathologies méniscales

Votre pathologie

Les ménisques sont des extensions du tibia, qui servent à rendre concaves les surfaces des plateaux tibiaux et à mieux les accommoder aux condyles fémoraux. Chaque genou compte 2 ménisques : un interne et un externe. Ils ont une forme de croissant et leur vascularisation uniquement périphérique, on parle de "zone rouge". Leur rôle d'amortisseur et de stabilisateur est très important dans la prévention de l’arthrose.

Les éléments de la biomécanique méniscale

• Transmission des charges : 40 à 60 % selon compartiment
• Participation à la stabilité (cale men = frein secondaire)
• Dépend des propriétés visco-élastiques (75% d’eau, 70 à 80 % du poids sec : f. collagènes)
• Organisation ultrastructure :
  • composition (collagène type 1)
  • disposition (circulaire – radiaire)
• Propriétés intrinsèques de résistance à traction, compression et cisaillement
• une reconstruction ligamentaire en chirurgie ouverte ou sous arthroscopie.

Les ménisques transmettent une part importante de charges :

• en extension : 70 % mén. latéral et 50 % mén. médial
• en flexion : jusque 85 à 90 %

3 grands types de lésions méniscales

La lésion méniscale du sujet jeune : elle est habituellement consécutive à un traumatisme.

• elle est responsable de douleurs, blocages et parfois épanchement du genou
• il n'y a PAS de réelle sensation d’instabilité
• on reconnaît différents types de lésions selon leur orientation : transfixiantes et donc potentiellement instable ou non-transfixiantes (horizontales) et donc potentiellement stables

La lésion méniscale du second âge

• elle intervient vers la quarantaine - cinquantaine
• elle intervient souvent sans traumatisme franc (lacets, position accroupie,…)
• elle occasionne une vive douleur interne ou externe ressentie
• elle est habituellement accompagnée d'un épanchement intra-articulaire modéré
• on trouve des lésions cartilagineuses souvent associées donc ATTENTION aux résections inutiles…

La lésion méniscale du troisième âge

• elle est toujours associée à l’arthrose évoluée
• elle n'est quasi jamais chirurgicale

Vos examens préopératoires

Les ménisques ne sont PAS visualisés sur une radiographie et très mal visualisés sur une échographie. Un arthroscanner et de plus en plus souvent une résonance magnétique nucléaire sont réalisés pour objectiver une lésion méniscale surtout chez le patient de plus de 50 ans. IMPORTANT de déterminer l’orientation de la lésion (verticale, oblique, horizontale), mettre en évidence un éventuel fragment méniscal instable (anse de seau, battant de cloche). « La reponsabilité du radiologue est énorme lors de l’interprétation d’une IRM de genou s’il indique une lésion méniscale ou une fissure méniscale alors qu’il s’agit d’un ménisque dégénératif. Le patient risque alors, A TORT, une ménisectomie, qui peut aboutir à des complications ostéo-chondrales pouvant aller jusqu’à l’ostéonécrose. Il est, dans le même esprit, très important de préciser avec attention l’état des cartilages fémoro-tibiaux, car une ménisectomie dans un compartiment dégénératif risque de précipiter l’usure ostéo-chondrale ».
L. BELLAÏCHE, Savoir faire en imagerie médicale (Sauramps 2005)

Devant l’échec du traitement médical, mené à son terme, une IRM ou un arthroscanner est requis.Cet examen permet d’analyser au mieux les ménisques, l’os sous-chondral, la synoviale et dans une moindre mesure le cartilage (accord professionnel). Si le pincement de l’interligne fémoro-tibial est absent à la radiographie standard et si l’IRM montre une lésion méniscale grade III, c’est-à-dire transfixiante (cf. schéma de la classification IRM) isolée, sans modification de signal osseux, concordante avec la symptomatologie et l’examen clinique, la lésion méniscale est considérée comme responsable de la douleur. La ménisectomie arthroscopique la plus partielle possible est justifiée après échec du traitement médical (accord professionnel). Les gestes associés (en partie cartilagineux) n’ont pas démontré leur efficacité. En cas de pincement radiographique de l’interligne fémoro-tibial, quelle que soit son importance, le traitement est alors celui de l’arthrose et de ses facteurs de risque. La ménisectomie arthroscopique n’est pas recommandée (grade B). Dans les rares cas de symptomatologie à début brutal, en cas de symptomatologie de dérangement interne mécanique non expliqué par la radiographie, une IRM ou un arthroscanner est requis. En l’absence de modification de signal osseux, une arthroscopie comportant une ménisectomie des lésions instables peut être proposée. Les gestes extensifs, qui n’ont pas montré leur efficacité (chondroplastie abrasive), doivent être évités. Le patient doit être prévenu du caractère aléatoire et temporaire du résultat (grade C).

Nos critères d'intervention

Les ménisques sont des amortisseurs et stabilisateurs du genou, leur rôle est très important dans la prévention de l’arthrose, donc on essaie de les conserver au maximum. Une lésion méniscale n’est JAMAIS une urgence chirurgicale excepté pour les lésions en anse de seau avec blocage méniscal franc (flessum du genou d’environ 30° et flexion dépassant difficilement les 100°).

Alternatives thérapeutiques

Le traitement non-chirurgical est possible en cas de lésion stablen, non transfixiante. Il consiste en :

• l'application de glace
• la prise d'antalgiques et éventuellement anti-inflammatoires si épanchement
• du vélo statique facile (érodage des surfaces articulaires)
• éventuellement une injection intra-articulaire de dérivé de corticoïde peut être réalisée voire mieux un traitement par viscosupplémentation si la lésion méniscale est associée à des lésions cartilagineuses
• la prescription d'une genouillère à effet de varisation ou valgisation (décharge du compartiment externe ou interne)

La synthèse du bilan pré-opératoire

SEULES les lésions méniscales INSTABLES auront recours à la chirurgie. Soit une ménisectomie : résection d’une partie du ménisque, la plus petite possible. Si la lésion méniscale intéresse le bord libre du ménisque, en zone BLANCHE. Soit une suture méniscale : si la lésion est périphérique, en zone ROUGE. Différentes techniques de suture sont possibles avec fils, « harpons »,… La lésion méniscale non traumatique dite dégénérative doit être évaluée et prise en charge en fonction du degré d’atteinte cartilagineuse. Devant une gonalgie fémoro-tibiale, un traitement médical symptomatique pendant une durée de 6 mois est souhaitable. Un bilan radiographique est nécessaire, comportant cliché de face en charge, cliché en Schuss, profil, défilé fémoro-patellaire à 30°.

Techniques chirurgicales

La suture et la ménisectomie se déroulent sous ARTHROSCOPIE et habituellement sous anesthésie rachidienne. L’opération dure environ 30 minutes. Aucune immobilisation du genou après l’opération mais décharge du genou durant environ 6 semaines si une suture est réalisée. 2 (ou 3) petites incisions sont réalisées de part et d’autre du tendon rotulien pour introduire une caméra ou arthroscope et par l’autre des instruments spécifiques afin de réaliser la résection à minima et/ou la suture méniscale (palpateur, ciseaux arthroscopiques, pince à ménisque,…).

Méniscectomie (Chirurgie) from CHBA on Vimeo.

Hospitalisation

Sauf de très rares exceptions, cette opération se déroule en hospitalisation de jour.

Protocole de rééducation

Le glaçage du genou est àréaliser plusieurs fois par jour les premiers jours post-opératoires. Un repos relatif avec modération des activités physiques en charge est à observer pendant une semaine. La marche se fera en appui progressif avec l’aide de deux cannes-béquilles durant les premiers jours post-opératoires en fonction de la douleur et du gonflement du genou puis reprise progressive de la mise en charge complète. En cas de lésions cartilagineuses associées, la décharge complète du genou est parfois conseillée durant 4 à 6 semaines.

Autonomie post-opératoire

Pour une ménisectomie simple sans lésion cartilagineuse associée on retrouve habituellement une autonomie en 8 à 10 jours et la reprise progressive des activités sportives est autorisée après 1 mois. En cas de lésions cartilagineuses associées, le délai avant de récupérer une autonomie peut être beaucoup plus long, de l’ordre de 2 à 3 mois.

Incapacité de travail

L’incapacité de travail est de 8 à 10 jours pour les professions sédentaires, elle peut aller jusqu’à un mois à 6 semaines pour les activités professionnelles plus contraignantes.

Complications éventuelles

Celles-ci restent possibles mais sont rares dans les arthroscopies du genou. On retrouve parmi celles-ci :

• L'hydarthrose : gonflement persistant du genou
• Un écoulement et suintement sur les cicatrices opératoires
• Si le genou est gonflé, rouge, chaud et si le patient fait de la fièvre : contacter rapidement son médecin traitant ou son chirurgien
• Importance de rechercher des lésions cartilagineuses (radios en schuss) : accepter 1 pincement minime?

Il existe certains risques liés à la ménisectomie sur ménisque dégénératif :

• Mauvais résultat fonctionnel
• Aggravation lésion cartilagineuse
• Fracture de contrainte
• Nécrose osseuse condyle ou plateau tibial

Il est donc important de bien décider si ménisectomie indiquée ou non

ON N’OPERE PAS TOUTES LES LESIONS MENISCALES!!!!

Calendrier

Le patient revoit son chirurgien ou un membre de l'équipe médicale dans un délai approximatif de 6 à 8 semaines après l'intervention. Ce rendez-vous est généralement fixé dès la programmation de l'intervention chirurgicale.