Syndromes fémoro-patellaires douloureux

Votre pathologie

Les syndromes fémoro-patellaires douloureux entrent dans le vaste cadre des douleurs antérieures de genou. Elles sont un motif très fréquent de consultation en orthopédie. La pathologie fémoro-patellaire comporte un syndrome douloureux auquel peut s’ajouter ou non un syndrome d’instabilité rotulienne. Les syndromes fémoro-patellaires s’observent surtout chez l’adolescent entre 12 et 17 ans avec une nette prédominance chez la jeune fille mais s’observent aussi fréquemment chez la femme entre 18 à 35 ans. Les causes en sont multiples. Les douleurs antérieures sont majorées par des contraintes répétées en flexion du genou : course à pied, ski, montée et descente d’escaliers, position assise prolongée, surtout en présence d’une surcharge pondérale et d’une raideur des chaînes musculaires antérieures et postérieures. Le syndrome fémoro-patellaire douloureux peut apparaitre suite à un traumatisme direct ou des microtraumatismes répétés, mais souvent l’origine de ces syndromes douloureux est difficile à affirmer.

Vos examens préopératoires

Les radiographies simples et le scanner ou l’IRM serviront à rechercher des anomalies morphologiques au niveau du genou et de tout le membre inférieur :

• Mauvais alignement de l’appareil extenseur
• Anomalie de hauteur de la rotule
• Dysplasie de la trochlée fémorale ou de la rotule
• Genou valgum
• Anomalie au niveau de la hanche

Nos critères (indication chirurgicale)

Il n’y a quasiment jamais d’indication chirurgicale face à un syndrome fémoro-patellaire douloureux primitif de l’adolescent ou de l’adulte jeune où le bilan d’imagerie est le plus souvent normal Il n’y a pas non plus d’indication chirurgicale face au genou « forcé » de la femme de plus de 30 ans et l’homme de 35-40 ans, dans le cadre de la reprise intensive d’efforts ou d’activités sportives Par contre, face à un syndrome d’instabilité rotulienne récidivante, en présence d’anomalies cliniques et d’imagerie, et après échec d’un traitement de rééducation fonctionnelle bien conduit, la chirurgie de correction des anomalies morphologiques osseuses peut s’avérer nécessaire Les syndromes douloureux secondaires à une contusion ou à une fracture de la rotule ne constituent jamais une indication chirurgicale Enfin, la mise en évidence en imagerie de lésions cartilagineuses (chondropathie rotulienne et/ou trochéenne) est fréquente mais banale et le plus souvent, sans rapport avec les douleurs antérieurs du genou. Ces chondropathies patello-fémorales en dehors de l’arthrose fémoro-patellaire décompensée du sujet âgé, justifient rarement une indication chirurgicale "Le syndrome douloureux rotulien s'apparente à la migraine et on n'ouvre pas le crâne pour la traiter".

Les alternatives thérapeutiques

Elles constituent l’essentiel du traitement des syndromes fémoro-patellaires douloureux et comportent plusieurs étapes.

1. L'étape éducative
   
   Elles constituent l’essentiel du traitement des syndromes fémoro-patellaires douloureux et comportent plusieurs étapes.
2. L'étape musculaire
   Renforcement musculaire du quadriceps en cas d’instabilité rotulienne et lutte contre les rétractions musculaires fréquentes, qui jouent un rôle dans la biomécanique fémoro-patellaire.



3. L'étape pharmacologique
   La prise de Paracétamol à dose suffisante peut se justifier face à un syndrome fémoro-patellaire douloureux intense et pendant un temps suffisant. La prise d’anti-inflammatoires n’a pas montré d’avantages et est rarement justifié. Un syndrome fémoro-patellaire douloureux, installé depuis longtemps, peut nécessiter une prise en charge spécifique en algologie. Les anti-arthrosiques à action lente (Glucosamine ou Chondroitine) n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans cette pathologie et les injections d’acide hyaluronique n’ont aucun intérêt dans ces syndromes fémoro-patellaires douloureux primitifs.



4. L'étape orthétique
   Le port d’une genouillère peut parfois améliorer le syndrome fémoro-patellaire douloureux. Une semelle orthopédique qui corrige un trouble statique du pied, comme un pied pronateur, peut être utile.


5. L'étape éducative
   Elles constituent l’essentiel du traitement des syndromes fémoro-patellaires douloureux et comportent plusieurs étapes.



6. L'étape psychothérapique
   Les traitements « esprit-corps-pensée » comme la relaxation et la sophrologie ont un intérêt sans doute trop peu exploité, de même que des séances de yoga, de taïchi voire d’hypnose.

La synthèse du bilan pré-opératoire

L’interrogatoire vise à préciser le contexte de survenue du syndrome fémoro-patellaire : mode de début, brutal ou progressif, traumatique ou micro traumatique, s’accompagnant ou non d’une instabilité du genou. Il précise le rapport des douleurs avec les activités physiques et sportives. L’examen clinique recherche les anomalies du membre inférieur mais aussi celles du bassin, de la colonne vertébrale pouvant participer à l’apparition des douleurs antérieures du genou. Le bilan d’imagerie analyse les anomalies morphologiques au niveau du genou et permet le diagnostic de causes spécifiques des douleurs antérieures du genou autre que le syndrome fémoro-patellaire douloureux : insertions tendineuses, bursites, pathologies intra articulaires, fractures, apophysoses, maladie du Hoffa, douleurs référées (hanche), irritations radiculaires (L2 L3 L4). Ces différentes pathologies nécessitent des traitements spécifiques. Une fois le diagnostic de syndrome fémoro-patellaire douloureux et/ou instable établi, le traitement décrit précédemment peut être proposé.

Les techniques chirurgicales

1. Les reparations cartilagineuse

• Le rapport entre la présence de lésions cartilagineuses et les douleurs antérieures du genou est loin d’être toujours établie et cette chirurgie réparatrice, si elle est proposée, doit toujours être associée à la correction des autres facteurs qui peuvent être cause de douleur.
• La qualité des résultats de cette chirurgie réparatrice du cartilage fémoro-patellaire ainsi que la durée de l’amélioration post opératoire n’incitent pas à proposer cette chirurgie (micro fractures, allogreffes, implantation de chondrosites autologues,…) dans le syndrome fémoro-patellaire douloureux.

A l’exception de l’arthrose fémoro-patellaire décompensée du sujet âgé qui pourra justifier la mise en place d’une arthroplastie de genou partielle ou totale.

2. La chirurgie de l'instabilité fémoro-patellaire

Elle corrige les anomalies morphologiques fémoro-patellaires :

• Abaissement de la tubérosité tibiale antérieure si rotule haute
• Ostéotomie de la trochlée fémorale, de relèvement ou de creusement si dysplasie de cette trochlée
• Recentrage de la tubérosité tibiale antérieure si mauvais alignement de l’appareil extenseur
• Plastie du ligament patello-fémoral médial si instabilité de rotule sans anomalie osseuse

Protocole de rééducation

La rééducation débutera habituellement à la 6ème semaine postopératoire hormis lorsqu’un système amovible vous aura été proposé à partir du 15ème jour postopératoire. Cette rééducation consistera en une récupération des amplitudes, à un réveil et une tonification musculaires des péroniers latéraux, du jambier postérieur et des muscles périphériques, une mobilisation des cicatrices et d’un travail proprioceptif réalisé dans un premier temps en décharge puis en charge. La réathlétisation sera proposée dans un second temps en fonction du niveau fonctionnel auquel on veut parvenir. Cette chirurgie octroie 60 séances de rééducation (2 prescriptions de 30). Le protocole pourra être modifié en fonction d’éventuels gestes associés ou de fragilité particulière.

L'hospitalisation

Quelle que soit la technique proposée, l’hospitalisation est de 24h à 48h. L’intervention est réalisée sous rachianesthésie.

Le protocole de rééducation

Après l’abaissement de la tubérosité tibiale antérieure ou son transfert et après ostéotomie de la trochlée fémorale, la rééducation est immédiate, pas d’attelle d’immobilisation, mais un appui interdit pendant 6 à 8 semaines. Après la reconstruction du ligament patello-fémoral médial, l’appui complet en autorisé immédiatement MAIS la flexion du genou interdite pendant les deux premières semaines. Pour toutes ces techniques, la rééducation s’étend sur 3 à 4 mois en post opératoire.

L'autonomie post-opératoire

Elle est limitée par l’absence d’appui sur le membre inférieur opéré. La conduite automobile est interdite pendant 6 à 8 semaines s’il s’agit d’une intervention au niveau du genou droit mais par contre, elle est autorisée de façon quasiment immédiate pour la conduite d’une voiture automatique s’il s’agit d’une intervention du genou gauche.

La période d'incapacité de travail

Elle est de 8 à 15 jours s’il s’agit d’un travail sédentaire et suivant la nécessité de la conduite d’un véhicule automobile. Elle est de 3 à 4 mois s’il s’agit travail physique utilisant les membres inférieurs.

Les éventuels complications

La persistance de douleur est possible dans le cas d’un syndrome fémoro-patellaire douloureux associé au syndrome d’instabilité. Une raideur peut s’observer pendant les premières semaines post opératoires et peut nécessiter une mobilisation secondaire sous anesthésie, ceci nécessitant une réhospitalisation de quelques jours. Une gêne à l’agenouillement au contact du sol peut s’observer au niveau de la tubérosité tibiale antérieure si elle a été déplacée.

Contacts et calendrier

Contrôle clinique plus ou moins radiographiques (si geste osseux) à 6 semaines puis à 3 mois. Ce rendez-vous sera généralement fixé lors de la programmation de la date d'intervention. Si un matériel d’ostéosynthèse a été mis en place, son ablation sera programmée après 2 ans, en hospitalisation de jour avec reprise d’un appui immédiat et au prix d’une incapacité de travail de quelques jours.