Votre pathologie
Les lésions du dôme de l’astragale se déclarent en général entre 20 et 50 ans avec une distribution égale en postéro-interne et antéro-externe. Les internes étant plus étroites et plus profondes, les externes plus larges et plus superficielles. L’origine de ces lésions n’est pas très claire. Concernant les lésions externes, on retrouve 80% d’antécédents traumatiques alors que pour les lésions internes, l’origine vasculaire est privilégiée. L’évolution naturelle est plus défavorable pour les lésions latérales et globalement meilleure pour les lésions internes où on ne retrouve que 50% d’arthrose à long terme. Les manifestations cliniques de cette pathologie peuvent être des craquements, des gonflements chroniques d’effort, une instabilité de cheville, des blocages et une douleur la plus souvent liée à la mise en charge et la marche prolongée. Différentes classifications ont été proposées et pour simplifier, nous utilisons la classification qui les sépare en trois groupes, classification FOG :
- la forme F représente environ 18% et correspond à la forme fracture le plus souvent antéro-externe et le plus souvent post-traumatique.
- la forme O est retrouvée dans 75% des cas et correspond à une ostéonécrose le plus souvent interne et postérieure avec en général, présence d’un séquestre et dont l’origine est post-traumatique plus ancienne ou vasculaire.
- La forme G qui est retrouvée dans 7% des cas et qui est représentée par une géode (cavité) et où il n’existe pas de séquestre.
Classification F.O.G : forme F
Classification F.O.G : forme O
Classification F.O.G : forme G
Vos examens préopératoires
Ils doivent comporter une radiographie standard face et profil en charge ainsi que des clichés de ¾. Si ce bilan est positif mais manque de précision, un arthroscanner sera demandé. Face à une symptomatologie évidente mais des radiographies négatives, une résonance magnétique nucléaire ou un spect-Ct sera demandé.
Nos critères d'intervention
Face à un échec du traitement médical ou si de toute évidence la lésion par sa taille, sa localisation n’a pas de chance de connaître une évolution favorable sous traitement médical, nous proposons une alternative chirurgicale. Pour une lésion type F déplacée, le fragment sera enlevé ou fixé en fonction de sa taille et de sa localisation. Pour une lésion type O, le traitement dépendra de la taille. Pour une lésion jusqu’à 1,5 cm², l’option choisie est souvent un débridement arthroscopique et des microfractures avec toutefois une limite d’accès pour les lésions internes et pour les chevilles serrées. Dans ce cas, une ostéotomie de malléole est parfois nécessaire pour accéder à la lésion et la réparer. Pour des lésions de grande taille, au-delà de 1,5 cm², il n’y a pas de consensus. Différentes techniques sont proposées mais il manque d’études pour les valider. On peut proposer une reconstruction par mosaïque plastie (reconstruction par des carottes d’os couvertes de cartilage) nécessitant un prélèvement au départ du genou homolatéral. Cette technique est celle la plus souvent proposée mais tout en sachant que les deux cartilages sont de natures différentes. Les autres alternatives correspondent aux greffes de périoste, aux cartilages juvéniles, aux Bio-cartilage. En général, pour ces lésions de grande taille, le geste est réalisé par le biais d’une ostéotomie de malléole externe ou interne qui est repositionnée par la suite. Pour des lésions type G, le traitement consistera en des microperforations sous contrôle radioscopique mais parfois par le biais d’un débridement et de microfracture arthroscopique ou encore de greffe en mosaïque en fonction de la taille de la lésion. Les lésions de plus de 7 mm de profondeur sont de moins bon pronostic.
Alternatives thérapeutiques
Le traitement médical précède en général la décision chirurgicale. Il comporte :
- une diminution ou une adaptation de l’activité sportive.
- une perte de poids.
- une orthèse plantaire de réaxation (correction du Valgus ou Varus).
- une infiltration et/ou une viscosupplémentation à l’aide d’acide hyaluronique.
Synthèse du bilan préopératoire
Vous présentez une lésion ostéochondrale de l’astragale bien documentée par des radiographies, un arthroscanner et/ou une IRM. L’examen clinique réalisé en consultation est spécifique et le traitement médical bien conduit est un échec. Vous avez bien compris les tenants et les aboutissants de la proposition chirurgicale. Dans ce contexte, l’intervention peut être décidée et planifiée.
Techniques chirurgicales
Dans la majorité des cas, l’intervention s’effectuera sous arthroscopie (camera) et sous anesthésie locorégionale. Une traction est le plus souvent nécessaire pour se créer un espace de travail dans cette articulation très exigüe. Celle-ci est obtenue par manœuvre externe à l’aide d’une petite sangle placée autour du pied pendant l’intervention. Les cicatrices sont au nombre de deux à la partie antérieure de la cheville. Cette intervention prendra environ 45 minutes et vous pouvez y participer sur l’écran qui est mis à votre disposition.
Hospitalisation
La plupart de ces interventions s’effectuent en chirurgie ambulatoire sauf lorsqu’une ostéotomie et/ou un prélèvement au genou sont réalisés où il vous sera demandé de passer une nuit à l’hôpital.
Autonomie postopératoire
L’utilisation de deux cannes béquilles ou d’un cadre de marche est de rigueur pour les 6 semaines qui suivent l’intervention. Les patients plâtrés seront invités à respecter au maximum la position de drainage membres inférieurs surélevés et à bien suivre les consignes du traitement anticoagulant proposées. En ce qui concerne les patients non immobilisés, l’autorééducation et la rééducation assistée pourront commencer d’emblée mais là également, la décharge sera de rigueur pendant les 6 premières semaines. La conduite de véhicule n’est pas autorisée pendant ces 6 semaines.
Incapacité de travail
La moyenne d'arrêt de travail est de 2 mois avec des variables en fonction du type d'activité et de la lourdeur du geste opératoire proposé.
Alternatives thérapeutiques
Les complications les plus fréquentes rencontrées dans ce type de chirurgie sont :
- les phlébites et il vous sera demandé si vous avez des facteurs de risques ou si vous êtes plâtré, de bien suivre le traitement anticoagulant proposé en général à base de piqûres d’héparine de bas poids moléculaire. Un contrôle des plaquettes est nécessaire 2 fois/semaine pendant toute la durée du traitement
- une infection peut compliquer votre intervention avec pour signes, douleur, température, écoulement cicatriciel et altération des paramètres biologiques
- une lésion du nerf fibulaire superficiel avec des dysesthésies ou une hypoesthésie du cou-de-pied
- une fistule articulaire correspondant à la persistance d’un écoulement par les cicatrices au-delà du 15ème jour. Ceci nécessite une immobilisation plâtrée
- les phlébites et il vous sera demandé si vous avez des facteurs de risques ou si vous êtes plâtré, de bien suivre le traitement anticoagulant proposé en général à base de piqûres d’héparine de bas poids moléculaire. Un contrôle des plaquettes est nécessaire 2 fois/semaine pendant toute la durée du traitement
- un retard de consolidation des malléoles ostéotomisées, complication majorée par la consommation de tabac (x 10).
- l’algodystrophie
- la raideur articulaire.
Cette liste n’est pas exhaustive et nous vous invitons à contacter votre chirurgien sans délai après en avoir informé votre médecin traitant.
Calendrier
Votre intervention sera suivie d’une visite de contrôle à 15 jours pour ôter les fils et changer votre immobilisation plâtrée si celle-ci était nécessaire à l’issue de votre intervention. Dans les autres cas, une visite de contrôle chez votre médecin traitant est nécessaire à 15 jours pour vérifier les cicatrices, l’absence de complication et ôter les fils. Une visite de contrôle à 6 semaines auprès de votre chirurgien est proposée pour tous les opérés. Une consultation ultérieure est proposée au besoin.
