Votre pathologie
Le névrome de Morton est une appellation erronée puisqu’il ne s’agit pas d’une réelle tumeur du nerf mais d’une lésion microtraumatique de celui-ci prenant un aspect tuméfié et fibreux. On le retrouve dans 80% des cas chez les dames entre 15 et 80 ans et parfois de façon bilatérale. Il se situe dans 80% des cas dans le 3ème espace intermétatarsien et nettement moins souvent dans le 2ème espace. Il se manifestera par des douleurs importantes, violentes, comportant parfois une connotation électrique mais rarement associées à des paresthésies, des dysesthésies ou de l’hypoesthésie dans les orteils. C’est essentiellement l’utilisation de chaussures serrées qui va déclencher les douleurs, parfois à l’effort, souvent aggravées par le port de talons. C’est le déchaussage et le massage du pied qui permettront la diminution et la disparition des symptômes. La douleur du névrome est parmi les douleurs les plus importantes des douleurs du pied. L’étiologie est liée au manque de mobilité particulièrement du 3ème nerf intermétatarsien qui se retrouve coincé sous le ligament intermétatarsien dans un espace où il est progressivement traumatisé. Le port de talons hauts, les griffes d’orteils et le port de chaussures serrées aggravent cette pathologie.
A l’examen clinique, on retrouvera une douleur à la palpation du 3ème espace voire du 2ème espace et surtout une absence de douleur à la palpation des têtes métatarsiennes et des plaques plantaires. Il faudra évidemment les tester pour exclure une composante mécanique de surcharge essentiellement dans le 2ème espace. La manœuvre de la pince à savoir, serrer les métatarsiens les uns contre les autres reproduira les douleurs. L’anamnèse ainsi que l’examen clinique amèneront le plus souvent à poser le diagnostic.
Vos examens préopératoires
Il n’y a pas d’examen spécifique permettant de faire avec certitude le diagnostic de métatarsalgie de Morton. Toutefois, en présence d’un examen clinique spécifique et d’une anamnèse caractéristique, le meilleur examen sera l’échographie. Bien qu’elle soit opérateur dépendant, en choisissant son Radiologue, on peut obtenir un diagnostic fiable. Cette échographie permettra également d’analyser l’état des plaques plantaires, la présence ou non d’une bursite intermétatarsienne. Cet examen peut se révéler toutefois négatif en décrivant un nerf d’aspect normal. La résonance magnétique est généralement demandée lorsque l’échographie s’est révélée négative. Elle permettra, par l’analyse plus globale, d’exclure une pathologie entrant dans le cadre du diagnostic différentiel ou par sa sensibilité, de confirmer le névrome. Si l’ensemble des examens complémentaires s’est révélé négatif et que l’anamnèse et/ou l’examen clinique amène à penser qu’il s’agit d’un névrome de Morton, un test aux anesthésiques locaux sera réalisé en consultation. L’injection se fera par voie dorsale utilisant un anesthésiant de courte ou de longue durée d’action. Il sera demandé au patient de se mettre par la suite et le plus rapidement possible dans les conditions génératrices de douleurs qu’il s’agisse d’un chaussage étroit ou d’activité sportive. Le test est considéré comme positif si 100% des douleurs ont disparu.
Nos critères d'intervention
En l’absence d’efficacité du traitement médical et ce, après une période moyenne de 3 à 6 mois et si les douleurs le justifient, on peut proposer un traitement chirurgical. La clinique et les examens complémentaires devront être spécifiques et dans le cas contraire, un test aux anesthésiques locaux positif. Les résultats étant habituellement meilleurs de l’ordre de 80% de bons et d’excellents résultats pour les névromes de Morton du 3ème espace, il faudra se méfier des pièges pour les névromes du 2ème espace habituellement associés à une composante mécanique à savoir, une lésion de la plaque plantaire du 2ème rayon, ce qui explique la persistance de douleurs, cette fois mécaniques et un résultat incomplet. La présence d’un névrome de Morton dans les 2ème et 3ème espaces concomitamment rend nécessaire la réalisation d’un test aux anesthésiques locaux pour orienter le traitement qui ne peut concerner qu’un seul espace à la fois sous peine de dévasculariser l’orteil.
Alternatives thérapeutiques
Le traitement du névrome de Morton doit avant tout être médical et comporter :
- une adaptation du chaussage avec le port de chaussures dont l’empeigne sera large et comportera un talon maximum de 5 cm avec une boîte antérieure de minimum de 2.5 cm afin de laisser libres les orteils.
- le port d’une orthèse plantaire avec un appui rétrocapital dont le sommet sera situé derrière la tête concernée.
- de la kinésithérapie afin de redonner de la mobilité au niveau de la palette métatarsienne, de relâcher puis de renforcer les muscles intrinsèques du pied et d’étirer les chaînes postérieures.
- une infiltration mixte à l’aide d’anesthésique local et de dépôt cortisoné en faible quantité pourra être proposée. Cette injection a lieu par voie dorsale et n’est pas douloureuse. Le caractère mixte de l’infiltration a pour but d’avoir un effet test pendant les quelques heures qui suivront l’infiltration puis d’un effet thérapeutique par l’effet cortisoné. Une 2ème infiltration quelques semaines plus tard pourra être proposée pour un résultat intéressant mais incomplet bien que l’accumulation de cortisone au niveau de cet avant-pied puisse amener à des dépigmentations et de l’atrophie graisseuse et ce, de façon irréversible.
Orthèse plantaire avec un appui rétrocapital :
Synthèse du bilan préopératoire
Si vous présentez une douleur élective de l’avant-pied aggravée par le port de chaussures serrées et diagnostiquée comme névrome de Morton que le traitement médical par orthèse plantaire, adaptation du chaussage et infiltration n’a pas amélioré la situation mais le test aux anesthésiques locaux est positif. Dans ce cas, une chirurgie pourra vous être proposée et donnera des résultats aux alentours de 80% de bons et d’excellents résultats.
Technique chirurgicale
Il s’agit d’une chirurgie effectuée en ambulatoire, sous anesthésie locorégionale, en général par rachianesthésie à courte durée d’action. Elle s’effectue sous garrot pneumatique placé au mollet et dure environ 10 minutes. La cicatrice sera dorsale afin d’éviter la formation de cicatrice indurée et définitivement problématique à la plante du pied. On procèdera en la libération du ligament intermétatarsien puis en la dissection suivie de la coagulation au bistouri électrique des trois extrémités du nerf. La fermeture sera obtenue par un seul point sous-cutané puis un surjet dermo-dermique au fil résorbable. Le pansement sera réalisé à l’aide d’une compresse humide et d’un tulle gras et sera légèrement compressif pour éviter la formation d’un hématome.
Hospitalisation
Cette chirurgie s'effectue toujours en ambulatoire.
Protocole de rééducation
La rééducation n’est généralement pas nécessaire dans cette pathologie mais peut toutefois être indiquée en cas de cicatrice indurée voire chéloïde ou lorsqu’il existe une raideur de la palette métatarsienne ou un trouble de la marche secondaire à cette intervention.
Autonomie postopératoire
L’appui est autorisé en postopératoire et s’effectue spontanément par un appui au talon et secondairement par un déroulement normal du pas. Le délai pour obtenir ce déroulement normal est variable entre 1 à 6 semaines. La reprise des activités sportives est à envisager après la 6ème semaine dès que le confort sera suffisant.
Incapacité de travail
Elle est en moyenne de 3 semaines.
Complications éventuelles
Il peut s’agir :
- d’hématome postopératoire. Il vous sera demandé de rester au repos pendant 48 heures et de maintenir le pansement de correction afin d’éviter ou de minimiser le risque d’hématome. Celui-ci peut mettre sous tension la cicatrice avec un bombement dorsal et doit être revu par votre chirurgien
- d'infections, les nécroses cicatricielles et les algodystrophies font partie des complications possibles
- de récidive par formation d’un névrome sur le moignon de résection est rare. Elle peut nécessiter une réinfiltration voire une réintervention
- de douleurs résiduelles sont plus fréquentes lorsqu’il s’agit d’un névrome de Morton du 2ème espace intermétatarsien puisqu’habituellement associé à une composante mécanique de surcharge plus marquée. Il est habituellement considéré qu’une douleur préparatoire d’une durée inférieure à un an est de meilleur pronostic qu’une douleur plus ancienne où l’empreinte de cette douleur pourra rester imprimée au niveau cérébral.
Cette liste n’est pas exhaustive.
Calendrier
Le pansement postchirurgical pourra être ôté dans la semaine qui suit l’intervention. Les boucles du fil résorbable pourront être ôtées à J15 auprès de votre médecin traitant. Assurez-vous qu’il vous a été donné un rendez-vous à 6 semaines de l’intervention pour revoir votre chirurgien. Le sport peut être repris à partir de la 6ème semaine en fonction de la qualité du confort retrouvé.
