Hallux valgus

Votre pathologie

L’hallux valgus est la déformation la plus fréquemment rencontrée dans la pathologie de l’avant-pied. L’hallux valgus nécessite un traitement chirurgical adapté à chaque déformation. Le but étant de soulager les douleurs et les désagréments entraînés par cette déformation. Ce tableau correspond à la désaxation du gros orteil vers les petits orteils accompagnée d’une saillie (bosse ou oignon) en interne du premier métatarsien. Pathologie fréquente à prédominance féminine, l’hallux valgus peut être responsable de gênes variables :

  • simple désagrément esthétique
  • conflit douloureux en regard de la saillie médiale du métatarsien gênant le chaussage
  • douleurs articulaires de localisation plutôt supérieure. Lorsqu'il est associé à de l'arthrose
  • hallux valgus et déformation des autres orteils liés à une plus longue évolution et à une déstabilisation plus globale du pied.
Il faudra distinguer différentes causes et situations dans l'hallux valgus.



HALLUX VALGUS CONGENITAL
retrouvé avant l’âge de 15 ans comportant une tête métatarsienne très convexe et un trouble d’orientation de la surface articulaire. On en retrouvera généralement dans la fratrie et la famille directe.



HALLUX VALGUS COMMUN AVEC CONFLIT DOULOUREUX MEDIAL
Le traitement devra s’orienter essentiellement vers cette déformation unique



HALLUX VALGUS ASSOCIES A DES METATARSALGIES ET DES GRIFFES D'ORTEILS
(douleurs sous les têtes osseuses des petits orteils et sur les orteils eux-mêmes)

Dans ce cas, la douleur prédomine sur le gros orteil mais s’associe à des douleurs sous les têtes osseuses essentiellement sous le 2ème orteil. Il pourra s’agir d’un tableau de métatarsalgies associées à un hallux valgus, ce qui correspond à une phase où l'hallux est moins symptomatique mais où les douleurs métatarsiennes et les griffes dominent le tableau. Il faudra toutefois avoir une approche globale du pied et prendre en charge toutes les déformations. Il existe donc une histoire naturelle assez classique d’un hallux valgus simple évoluant avec le temps vers un hallux valgus accompagné de douleurs plantaires et de griffe d’orteil. Chaque situation sera dès lors différente et devra être analysée afin de trouver le traitement le plus approprié. Lors de la consultation, votre chirurgien évaluera l’importance des douleurs et les circonstances de leur survenue mais également le contexte global d’habitude de chaussage, de pratique sportive et professionnelle. Le bilan clinique doit être systématique et global en évaluant la marche, la position statique sur le podoscope, l’analyse de l’usure des chaussures et se terminer par un examen clinique direct et minutieux. L’ensemble de ces éléments permettront d’établir les stratégies thérapeutiques et seront complétés par le bilan en imagerie.

Que se passe-t-il dans la déformation du gros orteil ?
Sur un pied normal ou au départ d’un hallux valgus congénital, les contraintes de la marche et du chaussage inadapté aboutissent à une distension progressive du ligament collatéral interne unissant la phalange au métatarsien. Il s’en suit un déplacement du 1er métatarsien vers le dedans responsable de la "bosse" et d'un déplacement vers le dehors associé à une rotation de l'orteil. S’installera progressivement une bascule des tendons fléchisseurs et abducteurs sous la tête osseuse aggravant petit à petit la déformation. Le déplacement vers l'extérieur des sésamoïdes (deux petits os sous la tête) entraîne une perte d’appui et d’efficacité du gros orteil au sol. L’affaiblissement global de ce premier rayon entraîne une compensation puis une décompensation du 2ème rayon.


Vos examens préopératoires

Des radiographies de face et de profil en charge permettront d’analyser les rapports de longueur de chacun des métatarsiens, la présence d’arthrose, la qualité osseuse et la morphologie globale du pied. Cet examen est indispensable avent toute opération. Il n’est en général pas indispensable à la décision opératoire mais peut en influencer les modalités. D'autres examens complémentaires ne sont habituellement pas nécessaires. Si vous disposez de ce type de radiographies lors de votre première consultation, il vous sera possible d'en discuter avec votre chirurgien. Nous vous conseillons dès lors de solliciter votre médecin de famille afin qu'il rédige une prescription avant votre rendez-vous chez le chirurgien.



Critères d'indication chirurgicale

L’indication opératoire est basée sur :

  • la douleur, son importance et sa fréquence
  • les difficultés de chaussage et des adaptations déjà mises en place
L’innaceptance esthétique ne doit pas faire partie des critères décisionnels même si au final, votre chirurgien s’efforcera d’obtenir un pied à la fois fonctionnel et esthétique. C’est dès lors durant la consultation que votre chirurgien évaluera l’importance des douleurs, leurs fréquences, leurs localisations et leurs répercussions sur votre qualité de vie. Il vous interrogera sur vos habitudes de chaussage et sur les efforts déjà réalisés pour améliorer le confort. Un parallèle sera établi entre les plaintes et l’importance des déformations de façon à aboutir à une indication raisonnée.

La consultation



Alternatives thérapeutiques

Différentes solutions d’attente peuvent être proposées et consistent en :

  • modifier ses habitudes de chaussage
  • l’interposition d’une protection en silicone
  • la mésothérapie qui peut être efficace en cas de crise
  • les patches d’anesthésique local (Versatis) lorsque la douleur émane essentiellement du nerf collatéral dorsal
  • un espaceur d’orteil en silicone ou sur mesure lorsqu’il existe un conflit entre 1er et 2ème orteils
  • l’utilisation de redresseur d’orteil n’a jamais fait preuve de son efficacité
  • la confection de chaussures orthopédiques sur mesure remboursées pour une angulation supérieure ou égale à 30°. Celle-ci permettra à un patient plus âgé d’éviter une intervention chirurgicale

Les déformations chez les sujets jeunes avant la fin de la croissance doivent bénéficier d’une approche médicale jusqu’à la fin de la croissance.



Synthèse du bilan préopératoire

Vous présentez une déformation en hallux valgus du gros orteil éventuellement associée à des douleurs des métatarsiens et des orteils latéraux. Le traitement médical et l’adaptation des chaussures n’amènent pas de soulagement significatif. Les radiographies ainsi que l’examen clinique confirment le diagnostic d’hallux valgus. Vous pouvez bénéficier d’une correction chirurgicale, intervention réalisée sous locorégionale permettant actuellement une chirurgie indolore . Elle nécessite toutefois une convalescence de 6 à 8 semaines.



Techniques chirurgicales

La littérature dénombre une soixantaine de techniques opératoires permettant de corriger les hallux valgus. L’analyse des pratiques quotidiennes permet d’en sélectionner 4 à 5 plus couramment proposées. Elles auront toutes pour but, malgré leur variante, de corriger les déformations osseuses, de relâcher les tissus rétractés et de retendre les tissus capsulaires détendus. La chirurgie percutanée de l’hallux valgus montre un taux d’échec largement supérieur aux résultats attendus lors de la mise au point de cette technique. Il faut dès lors s’en méfier et pour ces raisons, elle n’est pas pratiquée dans le service. Nous détaillerons la technique du chevron long qui permet d’obtenir une correction osseuse au prix d’une cicatrice réduite tout en gardant une parfaite stabilité de la correction souhaitée. Cette chirurgie est pratiquée en ambulatoire dans la majorité des cas et peut être bilatérale. Elle s'effectuera sous anesthésie locorégionale idéalement par bloc sensitif pédieux et sous garrot.

Etape 1 : l’anesthésie
L’anesthésie est réalisée dans l’heure qui précède l’intervention dans le local des techniques d’anesthésie. Il s'agira dans la majorité des cas d'un bloc sensitif pédieux. Plus rarement, d'un bloc poplité (derrière le genou) Dans ce dernier cas de figure, vous serez installé en position ventrale, la bifurcation du sciatique sera repérée sous échographie et infiltrée aux anesthésiques locaux de façon à obtenir un bloc à la fois sensitif et moteur sur votre membre inférieur. Cette anesthésie pourra être maintenue par un cathéter laissé en place à l'arrière du genou et alimenté en anesthésique local par une pompe électrique. Il sera ôté le lendemain de l’intervention.

Le bloc pédieux, quant à lui, est réalisé par plusieurs injections d’anesthésique local au pourtour de la cheville et sous échographie afin d’obtenir une anesthésie du pied sans bloc moteur permettant le contrôle musculaire et la marche. Ce dernier sera particulièrement choisi pour la chirurgie ambulatoire. Si vous ne souhaitez pas être éveillé durant l'opération, une sédation sera proposée de façon à somnoler et à être détendu.

Etape 2 : chirurgie et salle d’opération L’intervention se déroule en position couchée. Un garrot pneumatique sera placé au niveau du mollet ou de la cheville en fonction du type d’anesthésie choisie et sera gonflé pour une durée moyenne de 20 à 25 minutes par pied opéré. La cicatrice est en position interne et fait environ 4 cm. Elle permet de réaliser les étapes suivantes :

  • par voie sous-cutanée, le faufilage puis la libération de l’adducteur
  • l’ouverture capsulaire et la résection de l’éminence interne
  • l’ostéotomie en biseau permettant la translation latérale de la tête et de la surface articulaire. Un effet décompressif, abaissant ou dérotatoire, pourra accompagner cette translation.
  • la fixation du déplacement par une vis en titane 2.5 mm
  • la réalisation d’une ostéotomie varisante complémentaire sur la base de la phalange (Akin) sera parfois nécessaire pour compléter la correction.
  • Elle est fixée par une vis en titane 2.5 mm.
  • le réamarrage du tendon de l’adducteur sur le bord latéral du 1er métatarsien.
  • la fermeture avec retension capsulaire éventuellement associée à un renfort.
  • la fermeture du sous-peau et de la peau à l’aide d’un surjet dermo-dermique résorbable.
  • la réalisation du pansement de correction sur tulle gras compressif et pansement cohésif qui permettra le drainage des sites opératoires et le maintien de la correction. Ce pansement sera gardé pour 15 jours

Etape 3 : le retour en chambre et le début de la marche
Les patients hospitalisés pour une nuit garderont un pied anesthésié à la fois sur la douleur et sur la motricité. Il leur sera demandé de garder le lit pour éviter tout traumatisme occasionné par une tentative de déplacement. Ce ne sera que le lendemain matin, après le réveil du pied et la mise en place de la botte qu’il effectuera les premiers déplacements avec l'équipe des kinésithérapeutes. Le patient, une fois autonome, pourra regagner son domicile. Les patients en ambulatoire bénéficieront de la mise en place de la botte dans les heures qui suivent l’intervention par l’équipe de rééducation qui procédera à la mise en charge et au contrôle des déplacements. Les exercices d’autorééducation vous seront expliqués. Un feuillet récapitulatif des exercices vous sera distribué. Il vous aidera à bien réaliser vos exercices entre le retour à la maison et le 15ème jour post opératoire, moment où le pansement de correction sera ôté et remplacé par l’attelle Valguloc ou Hallufix. Dans tous les cas, la rééducation avec votre kiné commencera à partir du 15ème jour conjointement aux exercices d’autorééducation. Au 1er Jour : Le séjour en chambre et début de la marche en images :

Au 1er Jour : Le séjour en chambre et début de la marche en images :



Hospitalisation

Chirurgie en one Day pour la plupart des hallux valgus uni ou bilatéral isolé. Chirurgie avec une nuit d’hospitalisation pour les chirurgies plus complexes ou si la chirurgie ambulatoire ne paraît pas appropriée (pâtients agés, seuls ou pour des raisons de couvertures d'assurances).



Protocole de rééducation

Il peut être séparé en trois phases :

  1. entre les 1er et le 15ème jour : il vous sera demandé de réaliser des petits mouvements de flexion-extension passive de l’hallux et/ou des autres articulations opérées et ce, sous forme de séries à répéter plusieurs fois par jour. Les amplitudes restent limitées par le pansement mais ce mouvement est nécessaire au bon fonctionnement articulaire.

  2. entre la 2ème et la 6ème semaine, le pied sera libéré du pansement de correction et remplacé par l’attelle Valguloc ou Hallufix qui assure le maintien d’une position axée et la protection de la suture ligamentaire interne. Il est à utiliser conjointement à la botte postopératoire et doit être ôter plusieurs fois par jour pour réaliser vos exercices d’autorééducation, lors du passage du kiné, lors des soins locaux et pour limiter l’effet garrot de l’attelle Valguloc. La kiné aura pour but de drainer votre pied, de mobiliser les cicatrices, de travailler les amplitudes en flexion dorsale et plantaire sous forme de posture à maintenir 30 à 60 secondes dans chaque direction et de façon répétée. On pourra également travailler le réveil musculaire des fléchisseurs et extenseurs de l’hallux ainsi que les intrinsèques du pied.

  3. laprès la 6ème semaine : une fois la consolidation acquise, il vous sera autorisé à reprendre appui. Sera ajouté à la rééducation déjà en cours le travail de la marche et de la proprioception. La marche en piscine et la natation apporteront un effet bénéfique à la récupération articulaire. Il est donc primordial de ne pas négliger cette rééducation afin d’obtenir un orteil droit et surtout mobile et fonctionnel.
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Autonomie postopératoire

L’utilisation de la botte postopératoire (Bunion boot) est prévue pour une durée de 6 semaines. Elle vous permettra de vous déplacer en appui complet et avec un contact complet des orteils sur la semelle. Elle doit toujours être utilisée pour chaque déplacement. Elle n’est pas nécessaire en position de détente au fauteuil et la nuit. Elle sera utilisée conjointement au pansement pendant les 15 premiers jours puis à l’attelle de correction pendant les 4 semaines qui suivent. Cette botte vous permet de gérer votre quotidien en alternance avec des périodes de repos qui doivent êtres au moins équivalentes. Hormis pour les opérations réalisées à gauche et moyennant l’accord de votre assurance, il ne vous est pas permis de conduire avec ce système rigide. Les cannes ne sont pas nécessaires hormis pour une chirurgie d’hallux valgus bilatéral chez un patient dont l’équilibre n’est pas optimal.



Incapacité de travail

Elle est en moyenne de 8 semaines englobant les 6 semaines de décharge suivies de 2 semaines de réapprentissage à la marche.



Complications éventuelles

On pourra retrouver :

  • Des infections : la chirurgie de l’avant-pied est associée à un taux d’infection élevé de l’ordre de 2%. Il pourra être majoré voire multiplié par 10 chez un patient tabagique ainsi que chez un patient diabétique.
  • Les retards de cicatrisation et nécrose cutanée : cette complication est également multipliée par 10 par le tabac.
  • Les hématomes : ils pourront être améliorés par l’utilisation d’Arnica systématique.
  • Les troubles sensitifs soit liés au décollement du tissu dans l’abord chirurgical et responsables d’une anesthésie du dos de l’orteil souvent transitoires et auto-résolutifs. Il peut s’agir de troubles plus diffus liés aux techniques d’anesthésie et généralement également auto-résolutifs.
  • La raideur articulaire qui doit absolument être combattue par une rééducation rigoureuse.
  • L’insuffisance de correction qui n’est pas toujours en corrélation avec une insuffisance de résultat sur la douleur, but recherché par cette intervention.
  • L’hypercorrection : complication redoutable liée à un échec technique et nécessitant une reprise chirurgicale.
  • L’algodystrophie : sa survenue a nettement régressé depuis l’utilisation des blocs sensitifs et poplités assurant une parfaite antalgie pendant la période postopératoire.
  • L’arthrose secondaire, complication retrouvée essentiellement sur un terrain d’arthrose préexistante.
  • Les phlébites :aucune prévention par héparine n’est proposée hormis troubles de la coagulation, antécédent de phlébite, thérapeutique favorisant l’hypercoagulation.
  • Le bandage trop serré et ischémiant : cette situation est favorisée par un excès de déplacement et une insuffisance de drainage positionnel du pied. Si toutefois les signes devaient persister, je vous invite à contacter le service d’hospitalisation afin de procéder à une vérification.

Cette liste n’est pas exhaustive.



Calendrier

Il vous sera demandé de contacter le médecin traitant après 15 jours pour déballer le pansement, ôter les boucles des fils résorbables ains que vérifier la cicatrice. Les éventuels fils placés sur les petits orteils peuvent être laissés en place et tomberont dès lors spontanément. Il vous sera demandé de mettre en place votre attelle Valguloc ou Hallufix (en position déverrouillée pour le valguloc) et sans tenir compte du caractère gauche ou droit du pied opéré ni des angulations proposées sur cette attelle. Contactez votre médecin pour enlever votre pansement et placer votre attelle (15 jours après l'opération)
Une visite de contrôle à la 6ème semaines. Elle sera précédée d’une radiographie de contrôle doit avoir été planifiée en préopératoire. C’est durant cette consultation qu’il vous sera donné l’autorisation de mettre le pied au sol sans la botte.

Responsable éditoriale et rédaction des textes et des vidéos de cette rubrique

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