Votre pathologie
On entend par métatarsalgies les douleurs sous la plante du pied situées dans les zones d’appui antérieures. Il s’agit des zones de contact des têtes métatarsiennes avec le sol dont l’harmonie peut évoluer défavorablement avec le temps et l’affaissement de l’arche antérieure. L'association avec un hallux valgus est un facteur aggravant par transfert des appuis sous ces têtes osseuses latérales. Cette pathologie se traduira par une douleur à la marche aggravée par l’utilisation des talons et par la pratique sportive. On distinguera toutefois un stade débutant avec des douleurs modérées uniquement présentes lors de certaines activités. Puis, secondairement, des douleurs plus permanentes et, finalement, des douleurs importantes associées à un déboîtement d’orteil et de griffe d’orteil. L’évolution en âge et l’affaissement de l’arche antérieure donnent une fréquence plus élevée de ces métatarsalgies au-delà de 40 ans. On les retrouve plus volontiers chez les dames utilisatrices de talons et dont les chaînes musculo-tendineuses postérieures se sont rétractées. Le vieillissement du capiton graisseux plantaire et sa perte d’efficacité apportent un facteur aggravant irréversible au problème.
L’évolution en âge et l’affaissement de l’arche antérieure donnent une fréquence plus élevée de ces métatarsalgies au-delà de 40 ans. On les retrouve plus volontiers chez les dames utilisatrices de talons et dont les chaînes musculo-tendineuses postérieures se sont rétractées. Le vieillissement du capiton graisseux plantaire et sa perte d’efficacité apportent un facteur aggravant irréversible au problème. La présence d'un pied creux et d'un excès ponderal constituent également un facteur aggravant. La surcharge répétée du ligament plantaire (plaque plantaire) peut aboutir à un lâchage partiel ou complet de celui-ci avec des douleurs et une griffe d’orteil. En effet, cette plaque plantaire est l’élément stabilisateur capital des articulations métatarso-phalangiennes.
Vos examens préopératoires
Les radiographies en charge face et profil des pieds ainsi qu’une axiale en charge des têtes métatarsiennes constituent le bilan de départ des métatarsalgies. Cette radiographie permettra d’analyser les longueurs métatarsiennes et leur harmonie, leur hauteur et la présence de subluxation voire de luxation d’orteils. L’échographie est un outil intéressant pour analyser l’état de la plaque plantaire en précisant les zones et l’importance des ruptures ainsi que l'éventuelle présence d’une synovite. La baropododométrie (analyse des pressions plantaires sur une plaque à capteurs) nous montrera parfaitement la répartition des appuis sur l’arche antérieure en statique mais aussi en dynamique.
Nos critères d'intervention
La chirurgie pour métatarsalgies ne sera indiquée qu’en présence d’un échec du traitement médical par orthèse plantaire, adaptation du chaussage, étirement des chaînes postérieures et rééducation. L’ensemble du pied doit être analysé cliniquement et radiologiquement afin de dépister l’ensemble des paramètres influençant ces douleurs d’avant-pied. La présence d’un hallux valgus quand bien même asymptomatique devra souvent être corrigé afin de lui rendre sa fonction et soulager les autres têtes métatarsiennes. Il faudra distinguer deux approches chirurgicales différentes. Pour une métatarsalgie de la partie centrale de l'arche antérieure associée ou non à une subluxation des métatarso-phalangiennes, une ostéotomie percutanée (DMMO) des têtes métatarsiennes moyennes pourra être proposée. L’avantage est celui d’une chirurgie percutanée, moins enraidissante permettant d’obtenir un soulagement des zones d’appui dans le cadre d'un avant-pied rond. Le désavantage est le caractère non fixé de ces ostéotomies avec un délai de consolidation qui est long souvent obtenu au prix d’un cal hypertrophique et au prix d’un gonflement de pied qui persistent pendant 2 à 3 mois. Pour des dislocations des métatarso-phalangiennes, nous proposerons des ostéotomies de recul des têtes métatarsiennes en chirurgie ouverte (ostéotomie de Weil). Celles-ci pourront être proposées sur un seul ou plusieurs rayons en fonction du site de prédilection de la pathologie et de l’harmonie de longueur des métatarsiens. Cette chirurgie a l’avantage de gérer dans plus de 75% des cas les douleurs métatarsiennes, de permettre le recentrage de l’articulation métatarso-phalangienne malgré la rupture de plaque plantaire. Le désavantage est la fréquence des raideurs avoisinant les 30% et la possibilité de garder des orteils flottants (manque de contact au sol). Il s’agit d’une chirurgie palliative qui ne reconstruit pas l’ensemble de l’anatomie mais qui améliore la situation.
DMMO :
Ostéotomie de Weil :
Alternatives thérapeutiques
- Le traitement médical doit comporter la prescription et l’utilisation rigoureuse d’orthèses plantaires qui comporteront un appui en arrière des têtes métatarsiennes sous forme d’une pelote ou d’une barre rétrocapitale associée à d’éventuels évidements sous les têtes métatarsiennes concernées. Cette orthèse plantaire donnera dans la plupart des cas un soulagement très intéressant au prix d’une petite adaptation du chaussage.
- La modification des habitudes de chaussage et notamment la diminution du port de talons.
- Le renforcement et l’entretien de la musculature des intrinsèques du pied.
- L’étirement voire l’allongement des chaînes musculo-tendineuses postérieures.
- L'utilisation de chaussures avec barre de déroulement
- La confection et l’utilisation d’une paire de chaussures orthopédiques sur mesure remboursées pour des dislocations d’orteils.
Les infiltrations intra-articulaires sont à éviter car elles précipitent le lâchage du ligament plantaire.
Chaussures avec barre de déroulement :
Synthèse du bilan préopératoire
Si vous présentez une métatarsalgie associée ou non à un hallux valgus et qui n’est pas améliorée par le port d’une paire de semelles orthopédiques correctement confectionnées et utilisées rigoureusement, vous pourrez bénéficier d’une chirurgie percutanée d’harmonisation de hauteur des têtes métatarsiennes pour un stade débutant ou à une chirurgie de recul des têtes métatarsiennes en chirurgie ouverte pour un stade plus évolué. Il faut toutefois garder à l’esprit qu’il s’agit de chirurgies palliatives ne restituant pas l’anatomie et associées à un taux de complications significatif.
Techniques chirurgicales
Quelle que soit la technique proposée, elle sera réalisée sous anesthésie locorégionale par bloc poplité ou bloc pédieux sensitif mis en place pendant l’heure qui précède l’intervention. Cette anesthésie couvrira complètement les douleurs opératoires et maintiendra son effet pendant 24 à 30 heures postopératoires. L’intervention est réalisée en décubitus dorsal sous couvert d’un garrot pneumatique placé au mollet ou à la cheville et durera entre 20 et 40 minutes. On distinguera dès lors deux procédures :
1. les ostéotomies percutanées des cols métatarsiens (DMMO). Il s’agit d’ostéotomies réalisées à l’aide d’une fraise motorisée par un petit abord millimétrique réalisé sur la face dorsale des cols métatarsiens. Les tissus sous-cutanés seront décollés et le geste réalisé sous contrôle radioscopique de façon à diriger au mieux cette section du col réalisée en extra-articulaire. On vérifiera la mobilité de chaque tête métatarsienne avant de placer le pansement de correction qui doit pouvoir guider la position de chaque orteil étant donné le caractère non fixé de ces ostéotomies.
2. les ostéotomies de recul en chirurgie ouverte des cols métatarsiens (ostéotomie de Weil). Ces ostéotomies sont réalisées par abord cicatriciel dorsal dans le 2ème et 4ème espace intermétatarsien. L’articulation sera dégagée, libérée. La section du col sera horizontale, comportera dans certains cas un effet de surélévation et sera fixée à l’aide d’une vis twist off en titane. Le calcul des reculs doit être planifié et respecté pendant l’intervention pour préserver une parabole métatarsienne. Ce geste peut être réalisé de façon isolée sur le 2ème métatarsien, sur les 2ème et 3ème métatarsiens, sur l’ensemble des métatarsiens. Des débris seront rincés et l’abord chirurgical fermé à l’aide d’un surjet au Monocryl 3.0. un pansement gras, humide, absorbant de positionnement des orteils sera mis en place et préservé pendant 15 jours.
DMMO :
Ostéotomie de Weil :
Suites opératoires
Il s’agit d’une chirurgie fréquemment associée à des gonflements. Elle nécessite un repos strict dans une position de drainage du pied. Les déplacements seront possibles à l’aide d’une Bunion boot préalablement acquise. Ils doivent rester limités (20 minutes par heure)
Hospitalisation
La chirurgie d’un ou de deux rayons peut s’effectuer en chirurgie ambulatoire alors que la chirurgie de l’ensemble des rayons nécessitera parfois une nuit d’hospitalisation pour permettre une surveillance optimale du pied opéré.
Autonomie postopératoire
Le jour même de l’opération ou le lendemain de celle-ci, l’équipe de rééducation vous placera la botte de marche préalablement acquise de façon à vérifier la mise en charge et la possibilité de déplacement. Concernant les ostéotomies percutanées, l’absence de fixation des cols métatarsiens peut amener à la perception de petits craquements au niveau du pied, nécessaires à l’harmonisation par l’appui des hauteurs des têtes métatarsiennes. Ces craquements s’estomperont au cours des semaines postopératoires. Le système de botte autorise des déplacements mais le repos reste de rigueur pour plus de la moitié du temps.
Protocole de rééducation
La rééducation débute dès le postopératoire immédiat. Elle vous sera expliquée par l’équipe de rééducation hospitalière. Elle comportera dans un premier temps des petits mouvements de flexion uniquement plantaire des métatarso-phalangiennes réalisés par vos soins ou par votre entourage. Ces petits mouvements répétés sous forme de séries et plusieurs fois par jour sont nécessaires au bon fonctionnement articulaire. Dès le 15ème jour, à la levée du pansement, les soins de rééducation en kiné complèteront votre autorééducation. Ils consisteront en un drainage, une mobilisation des cicatrices et surtout des postures de flexion plantaire des articulations métatarso-phalangiennes. Le but final recherché est le contact des pulpes d’orteils au sol. Le travail en flexion dorsale n’est pas nécessaire. On y associera un réveil et un renforcement des intrinsèques du pied puis dès que l’appui sera autorisé, un travail de l’équilibre et de la marche.
Incapacité de travail
Elle est au minimum de 8 semaines mais peut être plus longue.
Complications éventuelles
Elles sont communes à toute chirurgie du pied mais on soulignera la fréquence des raideurs postopératoires avec un chiffre avoisinant les 30%. La rééducation fréquente et correctement menée diminue ce risque. Il faut toutefois garder à l’esprit que le gain d’amplitude évolue jusqu'à un an après l’intervention. Ces raideurs aboutissent à un manque de contact des orteils au sol et sont gênantes dans 20% des cas. Une arthrolyse percutanée pourra toujours être proposée dans un second temps si cette raideur est invalidante. Il s'agit d'un geste simple et rapide, réalisé en ambulatoire. La marche est possible immédiatement dans les suites de cette petite intervention.
On retrouvera également :
- les infections
- l’algodystrophie
- les problèmes de cicatrice
- les phlébites (rares)
- les retards et les non consolidations osseuses
- la récidive de griffe
- les douleurs neuropathiques.
Cette liste n’est pas exhaustive.
Calendrier
ATTENTION : 3 dates importantes à retenir après votre opération !
15 jours --> 6 semaines --> 6 mois
15 jours après l'opération
Votre médecin de famille : Nous vous invitons à contacter votre médecin de famille afin de procéder à l'enlevement du pansement au 15ème jour post opératoire. Il enlevera les boucles des sutures résorbables. (les fils présents sur les orteils eux-mêmes peuvent être laisser en place). (Vidéo) Faire enlever votre pansement par son médecin de famille :
